Devido à pandemia de COVID-19, o uso de cateter nasal de alto fluxo (CNAF) ganhou ainda mais espaço, principalmente em ambientes clínicos, cujo crescimento da utilização foi considerável. Entretanto, você sabe como esse procedimento funciona?

É bom começar dizendo que o CNAF é uma técnica de suporte respiratório que fornece concentração controlada de oxigênio de alto fluxo, aquecida e umidificada, por meio da via nasal. Nas últimas décadas, como alternativa à oxigenoterapia convencional, surgiu o cateter nasal de alto fluxo.

As formas mais convencionais de administração de oxigênio dependem de máscaras faciais, dispositivos nasais ou cânula nasal. A grande questão é que esses métodos são limitados, principalmente quando falamos de hipoxemia grave, em que ocorre necessidade de fluxos maiores que 15 L/min.

A prática da oxigenoterapia

A prática da oxigenoterapia é o tratamento de primeira linha em pacientes hipoxêmicos. Confira as principais maneiras dela ser fornecida abaixo.

• Dispositivos de baixo fluxo (fluxos de até 15 L/min): a fração inspirada de oxigênio (FiO 2) obtida varia de acordo com o fluxo de oxigênio, o pico de fluxo inspiratório do paciente, o sistema de fornecimento e as características dos dispositivos;
• Dispositivos de fluxo intermediário (máscaras de entrada de ar): o oxigênio pressurizado é forçado por um pequeno orifício em um fluxo constante, o que adiciona ar ambiente por meio das portas de entrada, em uma relação ar/oxigênio definida;
• Dispositivos de alto fluxo (fluxos de até 60 L/min): o ar adicional é arrastado ao redor da máscara e dilui o oxigênio, reduzindo a FiO2 (Fração Inspirada de Oxigênio).

Os dispositivos de oxigênio de fluxo baixo/intermediário têm várias desvantagens que causam desconforto aos pacientes em estado crítico e se traduzem em resultados clínicos abaixo do ideal. Isso inclui a limitação da FiO2, a umidificação e o aquecimento insuficientes do gás inspirado.

Mecanismo de funcionamento do cateter nasal de fluxo

O CNAF permite o ajuste da FiO2 independentemente da vazão e da mistura gasosa. Confira as principais características do funcionamento desse mecanismo abaixo.

• O CNAF permite a eliminação do espaço morto da nasofaringe, o que contribui para estabelecer uma fração melhorada de gases alveolares em relação tanto ao dióxido de carbono quanto ao oxigênio;
• Promove o fornecimento de um fluxo adequado para sustentar a inspiração, de maneira que reduz o trabalho respiratório e inspiratório;
• O fornecimento de gás adequadamente aquecido e umidificado às vias aéreas condutoras melhora a condutância e a complacência pulmonar em comparação ao gás seco e frio. Além disso, reduz o trabalho metabólico associado ao condicionamento de gases;
• O alto fluxo por meio da nasofaringe pode ser usado para fornecer pressão de distensão final. 

O fluxo aquecido e umidificado promove maior conforto e elevado fluxo de ar, o qual vai direto para a nasofaringe e faz com que o espaço morto seja diminuído devido à menor fração de CO2, melhorando a ventilação alveolar e o trabalho respiratório.

Assim, após entender o mecanismo, fica fácil saber quais são as principais vantagens do CNAF: ele possui valores mais altos e estáveis de FiO2, o espaço morto anatômico é diminuído por meio de lavagem do espaço nasofaríngeo, uma fração maior da ventilação/minuto participa da troca gasosa, e os esforços respiratórios ficam mais eficientes.

Quando o cateter nasal de fluxo é indicado?

Em 2020, a Intensive Care Medicine publicou um guideline sobre CNAF que mostra quais são as principais indicações de uso. Confira as recomendações com base nos quadros dos pacientes abaixo.

Recomendação forte: insuficiência respiratória hipoxêmica aguda

Neste quadro, comparando o CNAF com as terapias de oxigênio convencionais, as principais diferenças são:

• redução nas taxas de intubação;
• aumento do suporte respiratório, podendo ter um pequeno efeito no conforto e na dispneia.

Recomendação moderada: insuficiência respiratória aguda pós-extubação

Nesta situação, o CNAF foi sugerido após extubação para pacientes intubados por mais de 24 horas e com qualquer característica de alto risco, entre as citadas abaixo, para reintubação:

• idade > 65 anos;
• insuficiência cardíaca congestiva (ICC);
• DPOC moderada a grave;
• APACHE II > 12;
• IMC > 30;
• permeabilidade ou secreção das vias aéreas; 
• dificuldade de desmame;
• duas ou mais comorbidades;
• ventilação mecânica > 7 dias.

Período pós-intubação

Para pacientes de alto risco e/ou obesos submetidos à cirurgia cardíaca ou torácica, é sugerido o uso do cateter nasal de alto fluxo como forma de prevenção da insuficiência respiratória no pós-operatório imediato.

É importante lembrar que o guideline da Intensive Care Medicine não sugere o uso profilático de CNAF para prevenir a insuficiência respiratória em outros pacientes no pós-operatório.

Período peri-intubação

O guideline não trouxe recomendações sobre o uso de CNAF no período de peri-intubação. Para pacientes que já o usam, a indicação é manter o dispositivo durante a intubação. Além disso, existem outras situações em que ele pode ser benéfico, como em pacientes com ordem de não intubar e broncoscopia flexível. 

Por fim, sem evidência robusta e necessitando de mais investigações, exacerbação aguda de DPOC, pacientes imunocomprometidos com insuficiência respiratória aguda e pre-oxigenação para intubação de pacientes hipoxêmicos são páginas para os próximos capítulos.

Desvantagens do uso de CNAF

A principal preocupação deve ser em retardar a intubação por mascarar uma piora clínica do paciente. O estudo observacional mostrou que os pacientes intubados após 48 horas de tratamento tiveram mortalidade mais elevada que os que foram intubados nas primeiras 48 horas.

A grande diferença entre o CNAF e a ventilação não invasiva (VNI) é que não há possibilidade de monitoramento de pressões ou volumes, com chance de ocasionar uma lesão pulmonar em pacientes que respiram com altos volumes.

O principal ponto é que, embora o CNAF seja uma opção promissora na unidade de terapia intensiva, são necessários estudos adicionais para definir, de forma mais precisa, quais são os pacientes com maior oportunidade de se beneficiarem a partir do uso da oxigenoterapia nasal de alto fluxo.

É de extrema importância que a indicação seja adequada, e o paciente esteja em um ambiente com uma equipe que consiga monitorar de perto o curso clínico, treinada para reconhecer os primeiros sinais de falha.